星期六, 4月 17, 2010

三陰傷寒的理論與臨床

惟真中醫診所 連建廷醫師 演講

李艾玲 整理、林家禾 協校


 

  1. 何謂六經人

《素問.天元紀大論》:「寒暑燥濕風火,天之陰陽也,三陰三陽上奉之;木火土金水火,地之陰陽也,生長化收藏下應之。」面對外在環境的溫度濕度等各種因子(天之陰陽),人以三陰三陽的模式去反應外界;土地所蘊含的五行元素,人以五臟生長化收藏的功能以應地之陰陽。

傷寒論以六經(三陰三陽)對應寒暑燥濕風火等外在因子,闡述天人交感之外感病。後世發展出其他辨證方式如衛氣營血、三焦辨證等,更精細描述地人體如何反應外在的變化。由於南北體質不同,故在傳統六經辨證的基礎外發展出溫病的辨證模式。北方人腠理緻密,皮下脂肪如煎豬油的那層脂肪一樣厚而密;南方人腠理疏鬆,皮下脂肪如日本和牛的脂肪呈油花狀散在肌肉中。其本身含的津液及能量不同,傳變模式也不同。我本身有這樣的體會是因為曾經治療過一位從哈爾濱嫁到台灣的病人,臉上冒青春痘。哈爾濱的冬天是零下30度左右,夏天33度以上就發佈熱浪警報,會熱死很多人;台灣人腠理疏鬆,易於排汗散熱。同樣在台灣,高雄屏東比台中更熱,當地人的皮下脂肪必定更疏鬆;若中南部人到新竹工作,通常會感冒半年到一年,因新竹有台灣海峽的海風,12、1月時會有7~8級的冷風。一方水土養一方人,故而後世發展出南方的溫病辨證。不論是傷寒或溫病都有學習,因其展示了不同地域、體質的外感病傳變規律。

金匱要略以臟腑經絡示各種病因損傷之雜病。不論傷寒或溫病都要落實在臟腑經絡上,對應環境狀態選擇使用不同的辨證法。


 

  1. What is 辨證論治(鄧鐵濤)

辨證論治的思想孕育於《內經》,發揮於《傷寒雜病論》,《傷寒論》提倡「六經辨證」,《金匱要略》提倡「臟腑經絡先後病」。辨證論治的內涵由此奠定基礎。其最主要的內容是無論外感與雜病的病證,都不能一成不變地看待疾病,疾病的全過程是一個變動的過程(the meaning of process)

    學習任何一個方證,不論是傷寒或溫病,都只代表疾病過程中的一個階段,有其較明顯的特徵及經驗用方故歸納成一個方證。要注意方證之間的傳變,如麻黃湯證→大青龍湯證→麻杏石甘湯證→白虎湯證→承氣湯證,是一連續變化的過程,在看待任何一個方證時,都要去想想其與前後方證的關聯。


 

  1. 影響疾病發生的因素
  1. 環境(溫度、濕度、風速、光照、氧分壓、氣壓)、微環境氣候學:我十幾年來的經驗是,在台灣氣壓約1010毫巴以上時,代表東北季風的氣壓增強,增強約一星期後會看到秋燥的病人。夏天時雲層水氣較多,會吸收較多紫外線,秋冬則相反,紫外線較強;不同海拔高度有不同的氧分壓;高氣壓下人體的淋巴循流多由表入裏,夏天氣壓較低時體液則由裏出表…不同的環境都不斷影響著人體。
  2. 人體、微循環學(結構、功能)(身、心、靈):與外界相應產生變化。
  3. 寄生物、微生態學:人體環境產生變化後,微生物便來參一腳,若是寄生物造成的疾病通稱為瘟疫。雖然現今的瘟疫多由給西醫處理,但我們還是要知道在配合西醫治療下如何解決、清除免疫複合體(immunocompound),收拾戰場。如同早上陳榮洲老師所提的肺炎治療,中醫真的是用中藥去殺那些細菌嗎?西醫用抗生素殺菌,中藥亦有殺菌藥物,但中醫以清除戰場、恢復臟腑機能來處理的速度很快、有逆轉的效果。


 

  1. 六經人解剖

在了解六經病的傳變之前,要先了解六經人的解剖及生理狀態。

  1. 俞根初《通俗傷寒論》的六經形層說:太陽經主皮毛、陽明經主肌肉、少陽經主腠理、太陰經主肢末、少陰經主血脈、厥陰經主筋膜。太陽內部主胸中、少陽內部主膈中、陽明內部主脘中、太陰內部主大腹、少陰內部主小腹、厥陰內部主少腹。


 

  1. 柯琴《傷寒來蘇集》的六經地面說:以地理喻,六經猶列國也。
    1. 腰以上為三陽地面,三陽主外而本乎裡,心者,三陽夾界之地也(心為三陽的連結點)。內由心胸,外自巔頂,前至額顱,後至肩背,下及手足,內合膀胱,是太陽地面。此經統領營衛,主一身之表證,猶近京畿禦敵之國也。內由心胸,至腸及胃,外自巔顱,由面至腹,下及于足,是陽明地面。由心至咽,出口頰,上耳目,斜至巔外,自腰脅內屬膽,是少陽地面。此太陽差近陽明,猶京畿矣。
    2. 腰以下三陰地面,三陰主裡而不及外,腹者,三陰夾界之地也(腹為三陰的連結點)。自腹由脾及二腸魄門為太陰地面。自腹至兩腎及膀胱溺道,為少陰地面。自腹至肝,上膈至心,從脅肋下及小腸、宗筋,為厥陰地面。此經通行三焦,主一身之裡證,猶近京畿夾輔之國也。…若經絡之經,是六經道路,非六經地面矣。
    3. 太陽證偏表寒,陽明證偏裡熱,太陰證偏虛寒,厥陰證偏實熱,少陽少陰司樞機之職,無所偏重,而少陽偏於陽,少陰偏於陰。


 

  1. 王伯章《六經辨證與方技新析》的三陰三陽層次說:太陽主外以機體的外上層、頭、項、背、為主,少陰在其內。陽明主裡在人身之前,太陰在其內。少陽在體側,厥陰在其內。


 

  1. 將臟腑經絡都連結起來。上午演講提到傷寒主要描述人體對抗外界的寒、濕、風,溫病則著重在熱、暑、風、濕。
  2. 胡希恕的六經辨證分為表、裡、半表半裡:表為皮膚、肌肉、筋骨等機體外在的軀殼,對抗外來寒邪;裡為消化道,包括食道、胃、大小腸等;半表半裡為胸腔及腹腔,諸臟器所在之地。


 

  1. 王伯章:六經人生理
    1. 三陽層次是機體的適外調節:太陽為機體抗寒調節系統,主散熱,為開。陽明為人體耐熱調節系統,主產熱,為闔。少陽為寒熱整合調節系統,協調全身陽氣,為樞。
    2. 三陰層次是機體的內穩調節:太陰為水津儲備調節系統,主津液耐燥。少陰為機體能量物質儲備調節系統,主陽氣耐寒。厥陰為營血儲備調節系統,主營血,命之所繫。

機體適外調節

抗寒調節水津排貯

太陽

少陰

樞轉作用

能量物質儲備調節系統

機體內穩調節

耐熱抗乾燥調節

陽明

太陰

水津儲備調節系統

樞轉氣液及寒熱整合

少陽

厥陰

營血儲備調節系統

  1. 三陽互相支援:後天脾胃飲食產生能量,支援到少陽,出到太陽體表抗寒,和上午劉俊昌醫師提到最外面是太陽,往內到少陽,最內則為陽明是同樣的道理。若陽氣足可外達太陽則開是好的狀態,陽氣不足寒邪入侵到少陽就會發生寒熱往來的現象。
  2. 三陰分別調節氣、水、血三項人體構成的重要物質基礎。人體的能量來自少陰心腎之先天腎氣及陽明後天脾胃之氣。膀胱氣化所指的是少陰產能提供給太陽這一路徑,而陽明後天能量則經過少陽轉化才提供給太陽。祝味菊《傷寒質難》的五段抗邪論中提到,疾病半死半生時最後成敗看厥陰營血是否被攻破。


 

  1. 寒邪傷人的生理病理

寒主收引在脈為緊,寒主疼痛,諸病水液澄澈清冷皆屬於寒。《景岳全書.論諸寒證治》:「凡寒病之,由於外者,或由風寒以傷形,或由生冷以傷臟;其由於內者,或由勞欲以敗陽,或由稟賦之氣弱。若寒自外入者,必由淺及深,多致嘔惡脹滿,或為疼痛泄瀉;寒由內生者,必由臟及表,所以戰慄憎寒,或為厥逆拘攣。」近年越來越盛行人手一杯冷飲,易造成生冷傷臟,夜唱等娛樂活動也會造成勞欲以敗陽,身體差的父母生出來的孩子則先天稟賦氣弱等都是外寒的重要原因。

三陽三陰受寒皆可能產生痛痺,三陽三陰的物質要轉化時,水或血由少陽三焦出來(三焦者原氣之別使也),少陰、厥陰皆從少陽出,陽明為耐熱抗乾燥的調節及太陰水液儲備。


 

  1. 太陰人的生理病理
    1. 太陰病概況

病因

  1. 病在三陽,過用克伐,損傷太陰陽氣,邪陷從陰化寒。
  2. 脾陽素虛,寒濕直中。
  3. 恣食生冷傷脾。

病機

中焦陽虛,寒濕內盛(寒凝濕聚于內)

病位

經絡

手太陰肺經脈(與手陽明大腸經相表裡)

足太陰脾經脈(與足陽明胃經相表裡)

內臟

肺-主風和敷布精微,以肅降為順(與大腸相表裡)

脾-主消化水穀,運輸精微,以升為常(與胃相表裡)

→脾之升清與胃腸之降濁及肺氣的肅降正常,則人體的納化、吸收、敷布水穀營衛的功能自可正常,氣血化源不衰。

病期

外感病後期多見

性質

中焦虛寒,脾陽不振

主證

腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛

治則

溫中袪寒、健脾燥濕

代表方劑

四逆湯、理中湯

禁忌

1.慎用苦寒陰柔藥 2.禁用下法


 

  1. 太陰傷寒案舉例:870520,22歲男,大學生。主訴前夜起胃痛腹瀉至今晨五、六次,今晨仍胃痛且全身無力。脈之細滑而右關細緊挾數(此數為往來流利而非次數過快),緊則為寒為痛,細緊挾數內有風動,風寒之脈獨現於太陰脾位,急症病因必然明顯。問昨日飲食狀況,得知中午吃火鍋後喝冰涼柳丁汁,飽食倦臥袒腹吹電風扇,半夜開始腹痛瀉已6~7行。
  2. 辨證論治如何運作?
    1. 掌握體質、窮究病因、謹守病機、三聯合參、辨證論治:不同體質的人受風寒暑濕燥火、飲食、不內外因等不同病因的影響,去推測其病機變化,而出現各種症狀。王琦的三聯合參提到以疾病、證候、症狀三者合參來確定治則處方。


     

    1. 明瞭病程及病勢(病史時間律):要了解現在病程走到何處,病勢向上向下,介入的時間點在哪,介入之後會有什麼結果,是否幫助病人縮短病程。俗話說,運氣不好的醫生治病頭,運氣好的醫生治病尾(如下圖診斷時點在病勢向下的時間點)。治療就是把病理狀態恢復成生理狀態。


     


     

  3. 分析:
    1. 體質:素有脾腎兩虛(緊張性腹瀉10年)。
    2. 病因:飽食後寒飲當風。
    3. 病機:太陰脾虛飽食不易運化故易困臥,又食涼物寒遏脾陽胃脘痛全身無力,加以困臥當風故瀉利益甚。
    4. 病證:太陰病協熱利,桂枝人參湯證。
    5. 處方:理中湯4,桂枝1,葛根1,藿香1,梔子1,淡豆豉1,山楂1,萊菔子1,3x3。理中湯助脾陽恢復,加桂枝出營達衛解風;葛根為胃行其津液,抽出胃中津液,擴張肌肉血管增加血流供應,解決全身無力及泄瀉的問題。用藿香使脾肺氣流通並散濕。病人吃火鍋又喝冷飲,體內有濕熱故脈滑,用梔子豉湯清飲食濕熱,梔子清以上焦為主的三焦濕熱,淡豆豉幫助小腸泌別清濁,使濁氣下降。火鍋多肉食故用山楂,萊菔子清糟粕。


 

  1. 病人反應:吃一包就不痛,第二包就恢復正常、全身有力。


 

  1. 少陰人的生理病理
    1. 少陰氣化功能:少陰陽氣,來源於腎中元陽及命門之火與心之君火。轉樞敷布、溫煦全身臟腑組織,是生命存在的動力來源。
      1. 溫煦脾家,使太陰得以開;溫煦胃家,使陽明得以合,使水穀之精得以形成與敷布全身,並受水穀之精不斷充養,以維持自身的恆存。
      2. 藏精化氣,使太陽有充足陽氣敷布於表以衛外,及使水津排泄。
      3. 陽氣游離敷布於少陽,使氣液樞轉全身上下、內外,協調全身。


       

    2. 少陰以真陰為本,真陰即腎中元陰,來自先天,受水穀之精充養,又為元陽的物質基礎,少陰之陰包括心陰與腎陰,彼此上下交濟。心腎陰陽相交濟,完成少陰的全身樞紐作用,包括以神御精,化精養神,藏精化氣,以氣行血在全身的調節作用。


     

    1. 少陰的病機:
      1. 心腎元氣耗傷

(邪傷少陰心腎,心脈運行受邪所阻,脈見微細)

(心腎受邪所傷,致精不養神,神不自充,故見但欲寐)

  1. 寒常傷腎陽,熱先耗心陰

(寒邪從太陽來,或直中少陰,令陽氣耗傷)

(太陰吐利傷及少陰陽氣,現逆肢冷)

(熱邪犯少陰,可輕犯少陰經,致咽喉作痛)

(熱邪擾心,少寐)

(熱邪犯少陰兼津傷熱結致陽明腑實,腹脹、咽乾、心下痛)

(熱邪傷陰又致下焦濕熱、下利、小便不利、心煩)

(少陽樞機不利,熱鬱於中,耗傷元氣,不能溫煦四肢)


 

  1. 少陰傷寒案舉例:870709(1診),26歲男,大學生。自述高血壓三年多,UA:12-13,TG:240。脈之弦滑挾濁,促並交替(推動力不夠,橈部會有反彈脈象),右尺獨沉小而緊。望之面色虛腫不華而晦濁暗紅,舌苔白膩(少陰/膀胱氣化不良致使脾胃運化不好)根剝(傷陰)而現朱點(血熱),舌下絡紫黑怒張(高血壓、心臟肥大),舌下邊絡赤。
    1. 思:脈盛而形虛,兩皆挾濁不化,少陰脈獨小緊,應有少陰寒痺而不化清濁。
    2. 問飲食得知常有腸胃脹悶不舒而常用香砂六君、半夏瀉心、平胃散、甘露飲等藥而略能緩解。問寒熱知畏寒而冬天易指甲發紺,夏天頭遇冷氣或冷水則鼻水多繼之喉嚨痛。
    3. 思:果少陰氣化不足以衛外,少陰脈通於咽。
    4. 再追問頏顙,知素易咽喉梗阻,感冒則發喉嚨痛。問血壓變化史,知在160-170/100-110之間,曾服用龍膽瀉肝及黃連解毒湯降到110/90則整個人陽虛無力,甚則陽痿,吃羊肉爐或藥燉排骨則血壓暴升而情緒易躁動,若飲食控制、休息正常則140/100左右。
    5. 思:少陰傷寒氣化無權,太陰陽明飲食不化精微而化生痰濁,少陽三焦絡脈瘀熱。
    6. 刻下BP120/95,正是服瀉火劑後陽衰之時,急宜溫通少陰以散寒及復陽,反佐以散絡中瘀熱,並引血下行。
    7. 處方:炙甘草湯4,麻黃1,附子1,細辛1,生薑1,吳茱萸1,紫河車1,牡丹皮1,赤芍1,白茅根2,川牛膝1,3x2。氣陰兩虛嚴重故用炙甘草湯加紫河車,用麻附細、吳茱萸生薑通陽。急性期故只給兩天份藥物。
    8. 870713(2診),服前藥緊脈轉緩,昨夜略覺痛風發作,Ditto去吳茱萸、生薑、加柴胡1、威靈仙1,3x5。減去溫肝藥物,避免肝熱暴盛,使尿酸的代謝較順暢
    9. 870718(3診),昨吃冰受寒今脾腎脈轉細緊,總脈虛細,晨噴嚏鼻水多,苔白膩,舌質略轉嫩,舌下痰絡黃白血絡赤紅。
    10. 處方:麻黃1,附子1,細辛1,益智仁1,杜仲1,肉桂0.5,茯苓1,牡丹皮1,柴胡1,枳實1,赤芍1,炙甘草0.5,石菖蒲0.5,澤蘭0.5,3x7。用麻附細溫脾腎,並祛少陽濕熱。
    11. 870724(4診)脈虛細弦略挾緊(此為病人之本脈,一開始的脈弦滑是標脈),舌質絳,舌下邊緣血絡赤,自覺今年夏天較怕冷。
    12. 處方:生地2,熟地2,黃耆1,附子1,細辛1,小柴胡湯4,牡丹皮1,赤芍1,3x7。補腎之陰陽,用二地及附子細辛,並疏暢氣機使不產生痰濁等病態產物。
    13. 880119(26診)舌已不絳,舌根略小剝苔色赤,前天淡水8.1度寒流血壓未升高,現122/82。
    14. 由此可知看病要看其病程,可由傷寒到雜病尤其是三陰病的變化,高血壓不一定都是內傷雜病,可能是傷寒造成,要辨明內在的臟腑經絡及外在風寒暑濕燥火。


 

  1. 厥陰人的生理病理
    1. 寒遏厥陰,氣火鬱阻:傷寒至厥陰,已是最後階段,但不見裡寒,反見一派相火內鬱之相。是厥陰之陽氣為寒邪所閉遏,激發相火所致。寒遏相火,火上突則氣上撞心、心中疼熱;相火橫擾中焦則消渴、飢不能食。例如厥陰病常見的吳茱萸湯證,為寒邪直接鬱遏造成頭頂痛、重、緊。
    2. 營血異循,相火勃發:厥陰原為陰盡陽復之臟,具有交通陰陽,調燮陰陽平復作用,肝與心包所儲存調控的營血,通過其循行內以交通協調兩陰津液與精氣,外以載附一陽之氣出入,從而完成交通陰陽的作用。而厥(寒勝則厥,以陽氣不能溫達四肢)熱(陽氣鬱而化火,火氣外發則發熱)勝復,則是厥陰這一營血調控系統受寒邪遏傷後陰陽調燮危機的直接反應。或者說,發熱與微循環障礙交替出現與是機體正負反饋的自身調節。
    3. 厥陰傷寒案舉例:有971018(1診),69歲女性。主訴88年起乾燥症及類風濕性關節炎(中榮),970715中港澄清發現第三期肺腺癌,吃艾瑞莎已2個月,現症難眠,每天1-2顆安眠藥才能入睡(自確診癌症開始),易腹瀉,陣發寒熱。望之面多發痤瘡狀紅疹(艾瑞莎良效反應)。脈診得細滑而關脈浮濡沉實搏指。
      1. 思:厥陰寒遏,相火血熱勃發,必有寒飲。厥陰血熱會出少陽三焦,須將之疏散則腹瀉減;厥陰病心中疼熱,熱上衝則失眠。
      2. 問飲食:年輕時即常喝青草茶,因經營家庭式翻砂工廠二十幾年,時常燒溶鐵漿約一千多度下工作。
      3. 處方:桂枝茯苓丸4,柴胡1,半夏1,厚朴0.5,川牛膝1,旋覆花1,茜花1,藕節1,路路通1,生地1,赤芍1,薑黃1,蒲黃1,3x7。
      4. 971025(2診)陣發面紅疹,Ditto加酸棗仁1,石斛1
      5. 971108(3診)較能眠,瀉減,精神體力轉好,全身紅疹癢,面紅疹消CEA 980816 184.99 980826 193.94 Ditto
      6. 971122(4診)停安眠藥能眠,身疹消971118 CEA9.29(N<5) Ditto


     

  2. 參考資料:
  1. 董廷瑤《幼科芻言》:醫者就要明理、治病、辨證、求因、立法、處方、配伍、制量、知變。
  2. 郭振球《內科證治新詮》:辨證論治要追尋病史、探求病因、落實病位、闡明病機、分清病性、詳析病勢、確定證名、依證立法、按法制方、驗證療效。

劉觀濤《方證相對:傷寒辨證論治五步》

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