星期日, 11月 07, 2010

中醫辨證法原理

中醫辨證法原理

後中第四屆 連建廷學長 主講

後中二 洪彩娟   整理

在中醫的學習過程中,氣血津液、臟腑經絡等基礎的生理病理觀念最為重要,唯

有建立起清楚的條理、紮實的理論基礎,我們面對變化多端的疾病臨床病徵時,

才能分別輕重緩急、主從次序,明白何者是因,何者是果。病因是什麼?病位在

哪裡?病機作用如何?病情、病勢的走向又是如何?

對基礎醫理有較全面性、不偏頗的認知後,我們在看其他醫家的著作或醫案時,

才能有自己的思考見解,不要以為別人能治好這個病,他對這個病、這個方的解

釋就一定是正確的。舉例來說,某些研究報告上說:某個方子治療慢性膽囊炎效

果很好,治癒率高達%,可是我們拿來用卻不見得能達到相同效果。問題出在哪

裡?我們是否注意到他對慢性膽囊炎的患者是不是有做過挑選,或是分類?西醫

定義上的慢性膽囊炎患者,在中醫的辯證上可能分屬許多不同證型,所以作者可

能不是都使用同一個方子來做治療,又或者是作者在同一基本方的基礎上,對有

不同兼證的不同患者做了更進一步的藥物加減。這是我們必須去思考的問題,要

善用資源,更要深刻的去體會作者為何這麼寫,他背後的意涵,要做到這一點又

不得不有先前提到的生理病理的整體觀念了。

例如有ㄧ位小朋友的患者,他有異位性皮膚炎的困擾,晚上睡覺時常常癢得不得

了,抓得都破皮流血才覺得舒服,媽媽見到被子血跡斑斑很是心疼。問診後發現

小朋友很喜歡吃麥當勞及油炸燒烤類食物,油炸燒烤的食物含有很多芳香族(ar

omatic)的化合物,這些來自食物的「毒」堆積在人體,漸漸就形成濕熱、血熱

。經絡是人體氣液流通的道路,飲食消化吸收的精微也經由同一道路輸送到全身

,如果這些「毒」堆積在血管末梢,病人常須抓到微血管破裂出血才止癢,我們

稱為以血熱為主的病證;如果「毒」堆積在組織間液流通的管道,組織液就無法

回流,而形成濕疹或水泡,這就是濕熱為主的病證。舉這個例子是為了讓各位了

解自己練習思考的重要性,今天我們作為一個中醫師要如何去看待西醫所使用的

病名,要如何用中醫人的眼光看待疾病,並且透過現代的語彙告訴病人,這是我

們所必須學習的課題,還是老話一句:對中醫基礎要通透。而且要養成思考的習

慣,不要掉入一得之見,一得之偏,要打開眼界。

為什麼說要練習自己思考呢?因為時代在變、氣候在變、飲食習慣、生活形態乃

至於壓力的形式都在改變,當然病人病狀也會隨之改變,所以沒有一個方子能永

遠適用於所有的疾病,作為一個醫者要學習「不變」的醫理,來因應「萬變」的

病徵。

正常人是走在生、長、壯、老、死的這條道路上,當某個病因出現時,就將人的

正常生理推離這條「正道」,於是出現許多症狀,這些症狀是“偏離”正常生理

的異象,這些症狀組合起來稱為某個證候或是某病。例如:濕溫、風溫、暑溫、

傷寒…這些都是不同的病因,發生在不同體質的人身上,都有不同的病勢趨向和

發展階段,當我們了解這些情形後,就能選擇不同的治則和治法,利用方藥、針

炙、推拿、按摩、導引、藥浴…各種方法,靈活地治療疾病。中醫辨證的一般原

則,須練習項目有:

一、 掌握體質

二、 窮究病因

三、 謹守病機

四、 辨證論治

分別說明如下:

一、見到病人所表現出來的各種病徵,我們醫生要做的是『還原』的工作,找出

病因是什麼,作用在這個人的體質之後,經由病機演化才在臨床上呈現出目前的

各種症狀。例如這個人是長期勞心又勞力的,那他可能有「上耗心神,下吸腎精

」的情況;這個人嗜食油炸品,那他可能具有濕熱體質,不過這個濕熱也不一定

全身五臟六腑都偏濕熱,一般而言,由飲食而來的濕熱最容易發生在陽明多氣多

血之經(水穀之海);如果這個人長期熬夜,就容易陰虛,不過也不一定五臟六

腑都陰虛,需要看實際狀況來判斷。這是體質的重要,醫生在面對病人時必須練

習這種敏感度,問診中病人的生活習慣或居住環境都可能提供我們重要的資訊。

相同的病因,作用在不同體質上,疾病的傳變就不同,臨床症狀也就不同,所以

要掌握體質。

二、要窮究病因,可是有時候病因很難找,要有上窮碧落下黃泉的耐心去尋找病

因。例如:某個病人,看來「一派濕象」,可是問他是否居住在陰濕之地,或是

喜吃冰涼食物,得到的答案都是否定的。最後才發現:原來他每餐餐後都要喝個

幾碗白蘿蔔湯!吃飽後正是脾胃要運作消化之時,卻又喝進一堆水,而且白蘿蔔

較為寒涼,會阻遏中焦陽氣,於是氣化失常而產生「濕象」。如果不仔細問診,

可能就會產生懷疑,甚至是誤認病因。

三、風寒暑濕燥火…這些都是病因,陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、陽虛質

、瘀血病質…這些是不同體質類型,不同病因配合不同體質推動著病機演變就出

現更多不同的病徵變化。這暗示我們,中醫學是一種多因子、多變項的分析和觀

察,不同於現代科學,習慣於在實驗室的運作下,針對單一因子來做變項分析,

這也是一般人學習中醫時最常遇到的困難,覺得千頭萬緒難以掌握的原因。我們

還必須有一個認知:疾病是延續而變動不拘的。目前我們看到病人身上的症狀,

都只是這個時空點上,這個疾病的一個切面罷了,如果單純的「對症下藥」是很

危險的,我們應該掌握疾病從頭到尾的狀況,在時間的橫軸上來看待病勢的走向

,醫生治病是縮短病程,讓病人減少痛苦的時間,要做到這一點就要能真正的了

解疾病的起承轉合。為了要掌握整個病程,問診是非常重要的,但是問診要問什

麼呢?十問歌,從頭問到尾可能還是茫然不知所措;漫無章法的問,可能得到的

答案都是正常的或是病人有幾十個症狀,還是不知從何下手。問診的方式應包含

:先問未病之前的生活~這能幫助我們掌握病人的體質;再問起病之初出現的症

狀,生活上的改變,病人的自覺症狀等~這能幫助我們探求病因;接著問發病之

後經過的轉折,例如是不是先看過別的醫生,做過哪些檢查,吃過什麼藥,身體

反應如何?~從這可以試著推估原來的情況。最後再問,現在有何症狀?綜合以

上,來推想發病以後病勢發展過程。

例如:有病人自述大前天先是發燒,前天開始拉肚子,昨天也拉肚子,今天比較

好一點了。遇到這種情形,如果了解病勢的發展情形的話,你就會覺得賺到了,

因為病人的溫熱已經發出來了,溼也拉掉了,病人自己已經修復得差不多了,稍

微開點藥吃,或者甚至不必吃藥,很快就能康復了。醫生如果對病勢有足夠的掌

握,還能夠適時的告訴病人關於病勢的走向,可以避免掉一些病人的不安和恐懼

,甚至減少醫療資源浪費。這怎麼說呢?例如,在熱病初期,病人來看你,你估

計大概還會發燒個兩天,就應該跟病人說明,拿藥後按時間服用,這兩天可能一

時之間還會有發燒的情形,不過不要緊兩天後症狀就會改善,吃了你的藥病人應

該會有什麼反應,應該要了然於胸,如果會有不適產生,也應事先說明,以免病

人回家吃了你的藥一樣發燒,對你失去信心,又跑去找西醫吃退燒藥或打針。

四、辨證論治,這個證指的是證型、證候,這個病發展到哪個證候階段,這是活

的不是死的,是連續變化的不是靜止不變的。所以,同一類疾病,不同人來看可

能有不同的分段方法,他們之間並不是相衝突的,我們在看待這樣的情形,要學

習將分段「黏」回去,還原這個疾病病程轉歸的原貌,熟悉各家分段、分類說法

,掌握目前看到的疾病樣貌,是在哪個階段的呈現,選擇最合宜的治則治法。舉

例而言,溫病可分為上中下三焦的三個階段或是衛氣營血四個層次,看待發生溫

病的病人時,我們可以根據他的臨床症狀,選擇一個比較適切的辨證方式來應用

,來對目前的病狀做辨證分類。

我們所熟知的各種辨證方法:傷寒的六經辨證,溫病的衛氣營血、三焦辨證,臟

腑辨證,經絡辨證以及其他等辯證法,我們應該全面地學習並且儘可能的熟練,

在面對病人時,如果是外感,根據外感的病因可以選擇用傷寒的六經辨證或是溫

病的衛氣營血或是三焦辨證;如果是內傷雜病,可以選擇臟腑辨證或是經絡辨證

,甚至結合兩種以上的辨證法一起運用,總而言之是選擇最適合該病人的辨證法

。不過,以上所言也只是原則,其他還是要各位臨場應變,不要死守著一套東西

、一種說法不知變通。例如,剛才說的以治療外感病時常用的傷寒六經辨證法,

能不能治內傷疾病呢?也是可以的,一個久居濕地的人受了外感寒濕,由於長時

間受環境飲食的影響,所以環境和人已經密不可分,更成為體質的一部份了,生

病時看似內傷而非外感疾病,所以這時候可以用傷寒的辨證法來治療內傷。那麼

傷寒辨證系統能不能處理溫病呢?答案也是可以的,例如對於阿米巴痢疾用白頭

翁湯就有相當不錯的效果,葛根芩連湯則能處理沙門氏桿菌引起的下痢。

如果從人、微生物和環境三種因子所組成的疾病三角來看,各種辨證法、辨證系

統各有其專擅的探討領域,例如,疾病的發生如果主因在人身上,我們可以考慮

:是不是七情六慾等內傷因子所引發的生理變動,當變動偏差超過一般人的調整

適應範圍時,就為繼發的疾病提供了發展的條件,因而產生了一連串病症,這種

情形我們可以考慮從臟腑或經絡辨證來尋求平調陰陽的方式。如果主因是致病力

較強的微生物,那麼我們可以採取溫疫論的說法。如果主因是環境因子,像是溫

度溼度風速氣壓之類所引起的生理變動,則以「時病論」的說法來看待該病較為

精準,因為它是針對外感六淫所造成的疾病來詳細討論的。如果是,三項因子間

的任兩項交互作用下產生疾病,沒有明顯主次關係的,則要另外考慮,例如:人

和環境共同作用下產生的疾病,一般而言傷寒論或是溫病來討論較為貼切。

從以上的描述各位應該不難發現,我們的老祖宗是很善於觀察的,而且觀察的目

標通常是事物之間的交互作用關係,而非現代的觀察,眼中只見到寄生蟲、微生

物它們的構造如何、致病力如何,卻沒有見到它們的宿主~人,所應當扮演的角

色,人處於什麼樣的情況下才會生病,有什麼樣的生理變化「幫助」疾病的發生

,致病原和宿主之間的關係又是如何交互作用的?以目前對愛滋病的治療來做說

明,西醫還沒找到專一、只作用在HIV上,能治病而不傷害正常細胞的藥物,所以無法做積極治療,只能採取支持療法或是安寧護理;中醫看待愛滋病,則不是只把它當做是一種病毒引起的免疫不全疾病,而是看到人的本體,他所呈現的是陰虛還是氣血兩虛,治療的對象是人而不是病毒,改善人體的生理功能,從扶正祛邪的方向來思考。

先前提到過,中醫的思考注重的是多因子、多面相的分析,而我們從小到大所受

的科學教育強調的卻是單一變異因子的控制模式研究,所以如何學習新的多面相

的思考模式成為我們學習中醫最大的挑戰,我的建議是:中醫是適合使用圖像式

思考的,不適合再用以前的線性思考,自己練習在看到文字描述之後,把文字轉

換成圖像,或用簡單的圓圈、箭頭、座標等符號,將文中所描述的事物交互關係

或是配合上時間因子後所產生的連續性變化呈現出來。多做這樣的練習可以幫助

我們,客觀地觀察事物,能夠從不同的切入面來看待同一事物,不要只是侷限在

某一種特定的方法或是觀點,避免一得之見、一得之偏。最後,各位我們都是念

學士後的中醫系,大家都有不同的學術背景,不要完全放棄原來所學的知識,相

反的,要去掌握這個我們的特色、優勢,作跨領域的結合,運用新的思維,在中

醫的學習路程上不斷地進行成長式的自我教育。

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