中醫辨證法原理

中醫辨證法原理

後中第四屆 連建廷學長 主講

後中二 洪彩娟　　 整理

在中醫的學習過程中，氣血津液、臟腑經絡等基礎的生理病理觀念最為重要，唯

有建立起清楚的條理、紮實的理論基礎，我們面對變化多端的疾病臨床病徵時，

才能分別輕重緩急、主從次序，明白何者是因，何者是果。病因是什麼？病位在

哪裡？病機作用如何？病情、病勢的走向又是如何？

對基礎醫理有較全面性、不偏頗的認知後，我們在看其他醫家的著作或醫案時，

才能有自己的思考見解，不要以為別人能治好這個病，他對這個病、這個方的解

釋就一定是正確的。舉例來說，某些研究報告上說：某個方子治療慢性膽囊炎效

果很好，治癒率高達％，可是我們拿來用卻不見得能達到相同效果。問題出在哪

裡？我們是否注意到他對慢性膽囊炎的患者是不是有做過挑選，或是分類？西醫

定義上的慢性膽囊炎患者，在中醫的辯證上可能分屬許多不同證型，所以作者可

能不是都使用同一個方子來做治療，又或者是作者在同一基本方的基礎上，對有

不同兼證的不同患者做了更進一步的藥物加減。這是我們必須去思考的問題，要

善用資源，更要深刻的去體會作者為何這麼寫，他背後的意涵，要做到這一點又

不得不有先前提到的生理病理的整體觀念了。

例如有ㄧ位小朋友的患者，他有異位性皮膚炎的困擾，晚上睡覺時常常癢得不得

了，抓得都破皮流血才覺得舒服，媽媽見到被子血跡斑斑很是心疼。問診後發現

小朋友很喜歡吃麥當勞及油炸燒烤類食物，油炸燒烤的食物含有很多芳香族（ar

omatic）的化合物，這些來自食物的「毒」堆積在人體，漸漸就形成濕熱、血熱

。經絡是人體氣液流通的道路，飲食消化吸收的精微也經由同一道路輸送到全身

，如果這些「毒」堆積在血管末梢，病人常須抓到微血管破裂出血才止癢，我們

稱為以血熱為主的病證；如果「毒」堆積在組織間液流通的管道，組織液就無法

回流，而形成濕疹或水泡，這就是濕熱為主的病證。舉這個例子是為了讓各位了

解自己練習思考的重要性，今天我們作為一個中醫師要如何去看待西醫所使用的

病名，要如何用中醫人的眼光看待疾病，並且透過現代的語彙告訴病人，這是我

們所必須學習的課題，還是老話一句：對中醫基礎要通透。而且要養成思考的習

慣，不要掉入一得之見，一得之偏，要打開眼界。

為什麼說要練習自己思考呢？因為時代在變、氣候在變、飲食習慣、生活形態乃

至於壓力的形式都在改變，當然病人病狀也會隨之改變，所以沒有一個方子能永

遠適用於所有的疾病，作為一個醫者要學習「不變」的醫理，來因應「萬變」的

病徵。

正常人是走在生、長、壯、老、死的這條道路上，當某個病因出現時，就將人的

正常生理推離這條「正道」，於是出現許多症狀，這些症狀是“偏離”正常生理

的異象，這些症狀組合起來稱為某個證候或是某病。例如：濕溫、風溫、暑溫、

傷寒…這些都是不同的病因，發生在不同體質的人身上，都有不同的病勢趨向和

發展階段，當我們了解這些情形後，就能選擇不同的治則和治法，利用方藥、針

炙、推拿、按摩、導引、藥浴…各種方法，靈活地治療疾病。中醫辨證的一般原

則，須練習項目有：

一、 掌握體質

二、 窮究病因

三、 謹守病機

四、 辨證論治

分別說明如下：

一、見到病人所表現出來的各種病徵，我們醫生要做的是『還原』的工作，找出

病因是什麼，作用在這個人的體質之後，經由病機演化才在臨床上呈現出目前的

各種症狀。例如這個人是長期勞心又勞力的，那他可能有「上耗心神，下吸腎精

」的情況；這個人嗜食油炸品，那他可能具有濕熱體質，不過這個濕熱也不一定

全身五臟六腑都偏濕熱，一般而言，由飲食而來的濕熱最容易發生在陽明多氣多

血之經（水穀之海）；如果這個人長期熬夜，就容易陰虛，不過也不一定五臟六

腑都陰虛，需要看實際狀況來判斷。這是體質的重要，醫生在面對病人時必須練

習這種敏感度，問診中病人的生活習慣或居住環境都可能提供我們重要的資訊。

相同的病因，作用在不同體質上，疾病的傳變就不同，臨床症狀也就不同，所以

要掌握體質。

二、要窮究病因，可是有時候病因很難找，要有上窮碧落下黃泉的耐心去尋找病

因。例如：某個病人，看來「一派濕象」，可是問他是否居住在陰濕之地，或是

喜吃冰涼食物，得到的答案都是否定的。最後才發現：原來他每餐餐後都要喝個

幾碗白蘿蔔湯！吃飽後正是脾胃要運作消化之時，卻又喝進一堆水，而且白蘿蔔

較為寒涼，會阻遏中焦陽氣，於是氣化失常而產生「濕象」。如果不仔細問診，

可能就會產生懷疑，甚至是誤認病因。

三、風寒暑濕燥火…這些都是病因，陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、陽虛質

、瘀血病質…這些是不同體質類型，不同病因配合不同體質推動著病機演變就出

現更多不同的病徵變化。這暗示我們，中醫學是一種多因子、多變項的分析和觀

察，不同於現代科學，習慣於在實驗室的運作下，針對單一因子來做變項分析，

這也是一般人學習中醫時最常遇到的困難，覺得千頭萬緒難以掌握的原因。我們

還必須有一個認知：疾病是延續而變動不拘的。目前我們看到病人身上的症狀，

都只是這個時空點上，這個疾病的一個切面罷了，如果單純的「對症下藥」是很

危險的，我們應該掌握疾病從頭到尾的狀況，在時間的橫軸上來看待病勢的走向

，醫生治病是縮短病程，讓病人減少痛苦的時間，要做到這一點就要能真正的了

解疾病的起承轉合。為了要掌握整個病程，問診是非常重要的，但是問診要問什

麼呢？十問歌，從頭問到尾可能還是茫然不知所措；漫無章法的問，可能得到的

答案都是正常的或是病人有幾十個症狀，還是不知從何下手。問診的方式應包含

：先問未病之前的生活～這能幫助我們掌握病人的體質；再問起病之初出現的症

狀，生活上的改變，病人的自覺症狀等～這能幫助我們探求病因；接著問發病之

後經過的轉折，例如是不是先看過別的醫生，做過哪些檢查，吃過什麼藥，身體

反應如何？～從這可以試著推估原來的情況。最後再問，現在有何症狀？綜合以

上，來推想發病以後病勢發展過程。

例如：有病人自述大前天先是發燒，前天開始拉肚子，昨天也拉肚子，今天比較

好一點了。遇到這種情形，如果了解病勢的發展情形的話，你就會覺得賺到了，

因為病人的溫熱已經發出來了，溼也拉掉了，病人自己已經修復得差不多了，稍

微開點藥吃，或者甚至不必吃藥，很快就能康復了。醫生如果對病勢有足夠的掌

握，還能夠適時的告訴病人關於病勢的走向，可以避免掉一些病人的不安和恐懼

，甚至減少醫療資源浪費。這怎麼說呢？例如，在熱病初期，病人來看你，你估

計大概還會發燒個兩天，就應該跟病人說明，拿藥後按時間服用，這兩天可能一

時之間還會有發燒的情形，不過不要緊兩天後症狀就會改善，吃了你的藥病人應

該會有什麼反應，應該要了然於胸，如果會有不適產生，也應事先說明，以免病

人回家吃了你的藥一樣發燒，對你失去信心，又跑去找西醫吃退燒藥或打針。

四、辨證論治，這個證指的是證型、證候，這個病發展到哪個證候階段，這是活

的不是死的，是連續變化的不是靜止不變的。所以，同一類疾病，不同人來看可

能有不同的分段方法，他們之間並不是相衝突的，我們在看待這樣的情形，要學

習將分段「黏」回去，還原這個疾病病程轉歸的原貌，熟悉各家分段、分類說法

，掌握目前看到的疾病樣貌，是在哪個階段的呈現，選擇最合宜的治則治法。舉

例而言，溫病可分為上中下三焦的三個階段或是衛氣營血四個層次，看待發生溫

病的病人時，我們可以根據他的臨床症狀，選擇一個比較適切的辨證方式來應用

，來對目前的病狀做辨證分類。

我們所熟知的各種辨證方法：傷寒的六經辨證，溫病的衛氣營血、三焦辨證，臟

腑辨證，經絡辨證以及其他等辯證法，我們應該全面地學習並且儘可能的熟練，

在面對病人時，如果是外感，根據外感的病因可以選擇用傷寒的六經辨證或是溫

病的衛氣營血或是三焦辨證；如果是內傷雜病，可以選擇臟腑辨證或是經絡辨證

，甚至結合兩種以上的辨證法一起運用，總而言之是選擇最適合該病人的辨證法

。不過，以上所言也只是原則，其他還是要各位臨場應變，不要死守著一套東西

、一種說法不知變通。例如，剛才說的以治療外感病時常用的傷寒六經辨證法，

能不能治內傷疾病呢？也是可以的，一個久居濕地的人受了外感寒濕，由於長時

間受環境飲食的影響，所以環境和人已經密不可分，更成為體質的一部份了，生

病時看似內傷而非外感疾病，所以這時候可以用傷寒的辨證法來治療內傷。那麼

傷寒辨證系統能不能處理溫病呢？答案也是可以的，例如對於阿米巴痢疾用白頭

翁湯就有相當不錯的效果，葛根芩連湯則能處理沙門氏桿菌引起的下痢。

如果從人、微生物和環境三種因子所組成的疾病三角來看，各種辨證法、辨證系

統各有其專擅的探討領域，例如，疾病的發生如果主因在人身上，我們可以考慮

：是不是七情六慾等內傷因子所引發的生理變動，當變動偏差超過一般人的調整

適應範圍時，就為繼發的疾病提供了發展的條件，因而產生了一連串病症，這種

情形我們可以考慮從臟腑或經絡辨證來尋求平調陰陽的方式。如果主因是致病力

較強的微生物，那麼我們可以採取溫疫論的說法。如果主因是環境因子，像是溫

度溼度風速氣壓之類所引起的生理變動，則以「時病論」的說法來看待該病較為

精準，因為它是針對外感六淫所造成的疾病來詳細討論的。如果是，三項因子間

的任兩項交互作用下產生疾病，沒有明顯主次關係的，則要另外考慮，例如：人

和環境共同作用下產生的疾病，一般而言傷寒論或是溫病來討論較為貼切。

從以上的描述各位應該不難發現，我們的老祖宗是很善於觀察的，而且觀察的目

標通常是事物之間的交互作用關係，而非現代的觀察，眼中只見到寄生蟲、微生

物它們的構造如何、致病力如何，卻沒有見到它們的宿主～人，所應當扮演的角

色，人處於什麼樣的情況下才會生病，有什麼樣的生理變化「幫助」疾病的發生

，致病原和宿主之間的關係又是如何交互作用的？以目前對愛滋病的治療來做說

明，西醫還沒找到專一、只作用在HIV上，能治病而不傷害正常細胞的藥物，所以無法做積極治療，只能採取支持療法或是安寧護理；中醫看待愛滋病，則不是只把它當做是一種病毒引起的免疫不全疾病，而是看到人的本體，他所呈現的是陰虛還是氣血兩虛，治療的對象是人而不是病毒，改善人體的生理功能，從扶正祛邪的方向來思考。

先前提到過，中醫的思考注重的是多因子、多面相的分析，而我們從小到大所受

的科學教育強調的卻是單一變異因子的控制模式研究，所以如何學習新的多面相

的思考模式成為我們學習中醫最大的挑戰，我的建議是：中醫是適合使用圖像式

思考的，不適合再用以前的線性思考，自己練習在看到文字描述之後，把文字轉

換成圖像，或用簡單的圓圈、箭頭、座標等符號，將文中所描述的事物交互關係

或是配合上時間因子後所產生的連續性變化呈現出來。多做這樣的練習可以幫助

我們，客觀地觀察事物，能夠從不同的切入面來看待同一事物，不要只是侷限在

某一種特定的方法或是觀點，避免一得之見、一得之偏。最後，各位我們都是念

學士後的中醫系，大家都有不同的學術背景，不要完全放棄原來所學的知識，相

反的，要去掌握這個我們的特色、優勢，作跨領域的結合，運用新的思維，在中

醫的學習路程上不斷地進行成長式的自我教育。